日前，北京市醫療保障局公示了一則行政處罰結果《京醫保執法罰字【2021】第008號》，顯示北京前海股骨頭醫院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被罰款1.42億元。

　　這個金額可以說是騙保處罰的“天花板”。經觀大健康通過官網電話聯系到該醫院，相關工作人員表示并不了解處罰相關情況，也無法就此聯系到直接負責人，醫院現在還可以正常掛號。

　　據其官網介紹，北京前海股骨頭醫院成立于2004年12月，是集醫療、預防、保健、康復、科研、教學為一體的民營骨科醫院。值得注意的是，在2019年春雨醫生發布的《全國莆田系醫院一覽》中，該醫院也被納入其中。天眼查顯示，醫院大股東為北京遠時華夏投資有限公司，而遠時華夏的法人叫陳建煌，其個人也持有醫院10%的股份。

　　雖然陳建煌在北京前海股骨頭醫院的角色非常低調，只任監事，實際上他卻是莆田系醫療圈的風云人物。在多次報道中顯示，正是陳建煌與另一位陳姓人物陳金秀合力撐起了莆田系醫院四大家族中的“陳氏家族”。

　　對于具體案情，北京市醫保局沒有進一步公開。經觀大健康采訪了一位不愿具名的該領域專家，他長期在商業保險公司和互聯網科技公司從事政府醫保與商業健康保險的業務管理工作，并曾多次參與醫保的飛行檢查工作。他表示這次處罰金額巨大肯定跟醫院違規使用的醫保金額有關，而且可能是歷年違規金額的累積。

　　他指出，官方在通告里提到了欺詐，這是個相當惡劣的情況，經濟處罰可能只是一方面。一般出現騙保行為，醫保局在經濟處罰之外還可以吊銷醫保資質。因為醫保定點機構都是要和醫保局簽管理協議的，違規的話，醫保局有權取消資質，情節輕的會暫停一段時間的醫保資質，嚴重了直接吊銷。

　　但像這種巨額欺詐騙?？赡艽嬖诟鼝毫拥尼t療行為，除了醫保局，衛生主管部門也會有相應的處罰。在他之前做飛行檢查的過程中，醫保局、衛健委、財政經常組成一個聯合調查組，涉及到嚴重騙保行為的，還會跟公安機關一起辦案。

　　因此，經濟處罰可能只是個開始，他對記者分析到，像這種股骨頭醫院，一般一個股骨頭置換手術在10萬元左右，欺詐騙?？赡苁菦]有發生病情，醫院直接造了一套假病歷來騙取醫?；?。如果是這樣，還可能還觸犯了刑法。

　　據他介紹，在2018年之前，因為醫?；鸸芾砣耸植蛔?，也沒有廣泛應用大數據監測的手段，民營醫院和公立醫院出于經營壓力和對經濟利益的訴求，違規操作鉆醫?？兆拥那闆r是相當普遍的。一般的操作手段主要是藥物串換和重復收費，涉及欺詐的往往是需要虛假住院掛床或者是虛假手術等。

　　在2018年之后，國家醫保局搭建了大數據平臺，打通了全國醫保聯網可以通過大數據做日常的篩查、分析，再結合定期的飛行檢查，或者以招標的形式與第三方機構合作，這種第三方機構往往是商業保險的理賠分析專家，入駐區域內的大型的醫療機構。通過這樣的手段來發現疑點，然后再深度地挖掘可能存在的欺詐騙保情況。

　　他提到的飛行檢查是目前比較主要的手段。他認為，本次核查可能采取了抽樣方式進行核查，比如在過去十年前海股骨頭醫院的病例中，每年抽取10個病人，一共一百個病人。通過現場走訪或者其他既往病歷審核以及電話訪問等形式，必要時可通過體檢或X光等技術，來確認其手術的真實性，鎖定騙保行為。

　　在他看來，這次醫保部門在發現前海股骨頭的騙保手法之后，很有可能會將審核規則推廣到全國重點醫院進行一次風險排查。